نموذج الافصاح | جمعية التنمية الأسرية بالقريات "أسرتنا"

نموذج معلومات عن وجود علاقة عائلية أو تجارية بين أحد من أعضاء مجلس الإدارة أو المديرين أو الموظفين القياديين مع عضو مجلس إدارة أو مدير أو موظف قيادي آخر في الجمعية

اسم الجهة:

أولاً: المعلومات الشخصية:

الاسم كاملاً
الجنسية
رقم الهوية الوطنية

ثانيًا: هل أنت عضوًا حاليًا في جمعية عمومية أو عضو مجلس إدارة في جمعية أهلية أو تعاونية أو مؤسسة أهلية أو لجنة تنمية اجتماعية أو أي جهة أخرى غير هادفة للربح أخرى أو سبق أن شغلت مثل هذا المنصب سابقًا في احدى هذه الجهات؟

نعم
لا

في حال كانت الإجابة نعم أذكر التفاصيل في الجدول أدناه:

اسم الجهة	المنصب	تاريخ البداية	تاريخ النهاية	أسباب ترك المنصب

ثالثا: أجب عن الأسئلة التالية بوضع علامة X

م	الأسئلة	الإجابة
م	الأسئلة	نعم	لا
الأمانة والنزاهة والسمعة الحسنة:
1	هل سبق وأن حكم عليك بارتكاب أي جريمة سواء داخل المملكة أو خارجها؟
2	هل سبق وأن وجه لك اللوم أو الاتهام في شأن جريمة جنائية , أو أدنت بارتكاب جريمة جنائية أو سبق وأن خضعت لأي تحقيق جنائي أو إجراءات تأديبية سواء داخل المملكة أو خارجها؟
3	هل سبق أن أدنت بأي جريمة مخلة بالشرف أو الأمانة أو مخالفة الأنظمة واللوائح والتعليمات سواء داخل المملكة أو خارجها سواء داخل المملكة أو خارجها؟
4	هل سبق أن استقلت من وظيفة أو منصب أثناء خضوعك للتحقيق سواء داخل المملكة أو خارجها؟
م	الأسئلة	الإجابة
م	الأسئلة	نعم	لا
القدرة والكفاءة
1	هل سبق لأي جهة إشرافية حكومية أو خاصة أو جهة أخرى مماثلة أن اعترضت على تعيينك كمدير؟
2	هل سبق أن جردت من أهلية العمل كمدير أو جُردت من أهليتك للعمل بصفة إدارية أو نحيت من العمل كمدير أو العمل بصفة إدارية سواء داخل المملكة أو خارجها؟
3	هل ينقصك أي من المؤهلات العلمية والخبرة العملية والمهارات والمعرفة والمهارات والمعرفة اللازمة للقيام بمهامك في المنصب المقترح على أكمل وجه؟
4	هل هنالك ما يمكن أن يؤثر سلبا على التزاماتك بتوفير الوقت والجهد اللازم لتأدية دورك في المنصب المقترح بشكل فعال
الملاءة المالية
1	هل سبق أن عجزت عن الوفاء بدين مستحق وواجب الدفع بموجب حكم صادر من محكمة أو قرار صادر من لجنة قضائية مختصة سواء داخل المملكة أو خارجها أو سبق ان أبرمت أي ترتيب مصالحة أو تسوية مع دائنيك؟

إقرار وتعهد:

أقر بموجب هذا أنني قرأت جميع الأنظمة واللوائح والتعليمات ذات العلاقة وأعلم أن تقديم أي معلومات غير صحيحة أو مضللة للوزارة يعتبر مخالفة تستوجب العقوبة بموجب أحكام الأنظمة واللوائح ذات العلاقة.
أقر أيضا بأن إجاباتي على هذا النموذج هي إجابات كاملة وصحيحة ودقيقة وأنه ليس هناك أي معلومات أخرى جوهرية وذات علاقة لم اُفصِح عنها في هذا النموذج.
أتعهد بالاستقالة في حال ورد إلى المركز من الجهات المختصة طلب استبعادي من الدخول في الجمعية أو المؤسسة الأهلية سواء من ضمن المؤسسين أو أعضاء المجلس أو التنفيذيين، ويحق للمركز استبعادي في هذه لحالة.

اسم الشخص المرشح
المنصب المرشح له
التوقيع
التاريخ